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秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知

发布日期:2016-11-1 17:24:17 发布人:佚名【大 中 

秦皇岛市城镇职工医保门诊特殊慢性病申报须知


 

一、慢性病病种范围及申报条件

1.呼吸系统疾病

慢性阻塞性肺病:有过Ⅱ度以上的心衰或肺性脑病病史,诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

2.脑血管疾病:

脑梗塞、脑出血:有智能障碍、肢体障碍{大小便失禁、肌力Ⅳ级以下(不含Ⅳ级)},诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

癫痫:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

3.心血管疾病:

冠心病:有不稳定型心绞痛、心肌梗塞,诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈;

心脏病合并Ⅱ度以上心衰:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈;

复杂性心律失常:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

4.泌尿系统疾病:

慢性肾小球、肾盂肾炎:慢性肾实质疾病导致肾功能严重受损,诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈;

肾病综合征:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

慢性肾功能不全:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

5.内分泌系统疾病:

甲状腺功能亢进症:血液免疫检查T3、T4超出正常值范围,诊断明确,正规治疗2年未愈;

甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退:血液免疫检查T3、T4超出正常值,诊断明确,经正规治疗1年以上未愈;

糖尿病:诊断明确,经正规治疗1年以上未愈的,至少有连续不断1年以上每月1次餐前、

 

餐后静脉血糖,3个月1次糖化血红蛋白检查,注意将验血糖收据一并留存

6.高血压病:有心、脑、肾靶器官之一损害的证据,诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

7.消化系统疾病:

慢性乙型(丙型)肝炎:伴有严重肝功能损害的,诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈;

肝硬化:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈;

难治性溃疡:有过大出血史,诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

8.血液系统疾病:

再生障碍性贫血:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

特发性血小板减少紫癜:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

骨髓增生异常综合症:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

9.免疫系统疾病:

系统性红斑狼疮:诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

类风湿性关节炎:处于活动期,诊断明确,达到住院程度,经正规治疗1年以上未愈。

10.精神分裂症:诊断明确,经住院系统治疗,连续五年未愈(或至少复发三次),严重影响社会功能的。

11.恶性肿瘤(包括白血病):诊断明确,达到住院程度,需提供住院病历复印件(盖红章的)、病理报告、近期放、化疗记录及近期诊断书原件。

12.尿毒症 透析:诊断明确,肾实质受损达到衰竭。

13.器官移植(包括肾脏移植术后、心脏移植术后、肝脏移植术后):诊断明确,处于术后抗排异药物治疗期。

二、门诊特殊慢性病申报程序及注意事项

1.申报所需材料

1)二级以上定点医院近期诊断证明书原件、住院病历复印件(盖红章的)、门诊病历本、相关检查、化验单;

2)填写完整的《秦皇岛市基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报、审批表》一份,并由申报人所在单位在单位意见栏加盖公章;

3)身份证及社(医)保卡复印件各一份;

4)已办理异地安置手续的人员,申请慢性病时需提供《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险异地居住就医申请表》复印件一份,以便选择定点医院用。

本市二级以上定点医院:

市一院、市二院、妇幼医院、中医院、市三院、市四院、海港医院、港口医院、军工医院、骨科医院、海军秦皇岛医院、281医院、北戴河医院、山海关人民医院、工人医院、山桥医院、黑龙江三院秦分院、九龙山医院、公安医院、经济技术开发区医院福爱医院、柳江医院、慈善医院。     

2.在职职工和退休人员由所在单位汇总相关材料后,按规定时间统一到市医保中心申报。

3.灵活就业人员可直接到市医保中心申报。

4.根据《关于进一步完善基本医疗保险门诊特殊慢性病及门诊大病管理的通知》(秦人社办[2010]5号)文件规定:申报门诊特殊慢性病的参保人员需到指定的定点医疗机构进行体检(体检费用由申报人员自付)。市医疗保险经办机构每年将组织部分取得《门诊特殊慢性病医疗证》的参保人员进行复审,对复审不到标准的,将取消相关待遇。

5.根据《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则》(秦人社[2014]287号)文件规定:持有《门诊特殊慢性病医疗证》的参保人员,每人最多不超过3个病种。

6.少于三个门诊特殊慢性病病种的参保患者,如需增加慢性病种,按初次申报程序办理。审核通过后,拿已有证件直接签证即可。

三、门诊特殊慢性病申报时间:恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析、器官移植可随时申报,每月评审1次;其他病种每年11月份申报,每年评审1次。

四、慢性病本的领取须知

1.初次办理慢性病本的人员,需携带号码条、申报人身份证或社保卡

2.原有慢性病本需增加病种的人员,需携带号码条、申报人慢性病本

五、门诊病本的使用注意事项以及享受待遇

1.患门诊特殊慢性病的参保人员可选择2家市人社局定点的医院(在职或退休人员可选择被市人社局定点的本单位医疗机构,只限本单位职工选择)就医。选择定点医院的原则是“疗效确切,就医方便”。

2.已取得《门诊特殊慢性病医疗证》参保人员,就医携药量西药、中成药每次不超过30天量,中草药不超过15天量。

3.参保人员如需更改定点医疗机构,可携带慢性病本直接到市医保中心办理,每个自然年度内只能更改一次。

4.已取得慢性病本的参保人员,停止享受门诊统筹待遇。自愿不享受门诊大病和门诊特殊慢性病资格的,可在每年11月份携带社会保障卡或身份证复印件、《门诊特殊慢性病医疗证》到参保地医疗保险经办机构提交终止待遇的申请,下年度开始享受门诊统筹待遇。

5.取得慢性病本的参保人员,可带本人社保卡、慢性病本到所选的定点医院就医,即可享受到相关待遇(见秦皇岛市门诊特殊慢性病最高支付限额表)。


 

秦皇岛市门诊特殊慢性病年度最高支付限额表

病种

限额(元)

病种

限额(元)

慢性阻塞性肺疾病

800

甲状旁腺功能减退

480

脑梗塞

1100

糖尿病

3000

脑出血

1000

高血压病

850

癫痫

500

慢性乙型(丙型)肝炎

3400

冠心病

1400

肝硬化

3400

复杂性心律失常

900

难治性溃疡

2800

心脏病合并Ⅱ度以上心衰

2200

再生障碍性贫血

1900

慢性肾小球、肾盂肾炎

4100

特发性血小板减少紫癜

300

肾病综合征

5500

骨髓增生异常综合症

2000

慢性肾功能不全

6000

系统性红斑狼疮

1900

甲状腺功能亢进

800

类风湿性关节炎

2000

甲状腺功能减退

480

精神分裂症

1700

恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析、器官移植,门诊费用以及住院费用基本医疗保险合并支付80000元。之后转入大额保险报销,每年最高支付30万元。

 

.慢性病本补办流程:

1.慢性病本用完的参保人员需携带旧慢性病本,直接到市医保中心更换新证。

2.慢性病本丢失的参保人员需携带本人社(医)保卡或身份证原件,直接到市医保中心补办。

七、门诊特殊慢性病办公地点:市医保中心203室,咨询电话3262779。

八、以上说明材料只作为参保人员申报慢性病本参考用,具体事宜以每年申报时的要求和相关文件为准。